人为什么会死？这背后有什么自然规律？有的人痛苦，有的人安详，死究竟是一种什么感觉？有关人们如何死的可信资料并不多，《死亡之书(精)》借外科医生之手揭开死过程的神秘面纱。
    本书以作者舍温·B.努兰毕生行医生涯的真实故事为基础，娓娓道来，抽丝剥茧，以人们所能接受的方式，让人们接受死是不可违逆的自然规律，并真实呈现死的全貌。

    如果传统的有尊严的死亡概念必须被修正，甚至抛弃的话，那么对于我们冀求的离世的最后回忆之中，哪些希望该被留下？我们在死亡中企求的尊严，必须在生活中去求。死亡的艺术，就是生的艺术。活着时的诚实与仁慈，就是我们如何死亡的真正方法。并非在生命的最后几周或几天，我们传达的信息就是以后将被回忆的，后人回忆的将是我们过去所活的几十年。活得有尊严的人，死得也有尊严。
    《死亡之书(精)》凝结了耶鲁大学医学院教授舍温·B.努兰毕生行医生涯的智慧与思考，结合自己的亲身经历将死亡在生物学与临床观点上的面貌真实地呈现出来。作者试图表达的观点是：只要环境许可，我们每个人都可以有尊严地死去。只有了解真相与准备去面对，我们才能超越对未知的死亡世界的恐惧。

    这个故事出自一位敏锐观察者之手……他见多识广，深思熟虑，并用优雅的语言将它们一一记录下来。努兰医生的著作，反映了一种务实、谨慎的怀疑态度，并自始至终弥漫着恻隐之心。
    ——《华盛顿邮报书评世界》(Washington Post Book Word)
    笔力雄健，对人类生命走向终点的方式进行了无情、坦率以及生动的描绘。
    ——《纽约时报》(The New York Times)
    这是我读过的最强大、最敏感、最无情以及最理智的书。
    ——奥利弗·萨克斯(Oliver Sacks)
    努兰医生写出了几乎所有与死亡亲密接触过的人都感同身受的文字。他从不避讳自己的职业所代表的深意。如果对自己的身体不够了解．你可能会无法读懂《死亡之书》。即使今天放下，终有一天，你会重拾这本书。
    ——《纽约客》(The New Yorker)
    惊人的坦率，终止了我们对死亡的幻想。
    ——《新闻周刊》(Newsweek)
    任何依然不相信自己有一天会死去的读者，看完这本书后，必将颠覆之前的想法这是我们所有人都应该了解的知识。
    ——《今日美国》(USA Today)
    努兰医生带着一双训练有素的l性床医生的双眼，窥探到了感性与哲学的奥义。
    ——《纽约日报》(Newsday)

    舍温·B.努兰（Sherwin B.Nuland），耶鲁大学医学院外科医生，临床学、外科学、医学史、医学伦理学教授，耶鲁人学社会与政策研究所研究员。TED演讲人。《纽约客》《纽约时报》《时代周刊》《纽约书评》专栏作家，曾出版过十余部著作。本书荣获美国国家图书奖，美国国家书评奖，普利策奖提名，盘踞《纽约时报》畅销书单长达34周，被翻译成29种语言在世界各地出版。

第1章  绞痛的心
  触摸那颗心最后的颤动
  直面死亡的脸
  缺血的心脏与猝死
  灯光渐暗：一位心肌梗死者的濒死体验
  冠心病患者的“黄金一小时”
第2章  衰竭的心
  心脏跳动的秘密
  冠状动脉——花冠般的背叛者
  “溺死”于心脏病
  他就这样告别伤痕累累的心
  小心翼翼地活着
  陌生的急救小组
第3章  无解的老化之谜
  见证衰老：祖母的漫漫长路
  心脏和肾脏将怎样变老
  脑卒中的本质是“老化”
  老人的朋友
  当灵与肉分开时
第4章  老者的死亡之门
  生命有其天然的极限
  损耗理论与定时自杀
  死亡基因
  告别人生的理由非此即彼
  自毁，奔向来世
  生死有时
第5章  阿尔茨海默病
  结婚50周年纪念日
  步向终点
  像植物一样的人
  给一个名字
  阿尔茨海默
  走过黑暗的幽谷
第6章  谋杀与安宁
  救命四分钟
  濒死剧痛
  惊讶的眼睛没有一丝恐惧
  体内的睡梦之神
  死而复生
第7章  意外、自杀和安乐死
  横干天运
  一一败阵
  悲哀与困惑
  那些历史上的“医病同谋”
  自我谋杀与自求死亡
第8章  艾滋病的故事
  困惑的浪子
  来历不明的时代新病
  披着细菌外衣的病毒
第9章  病毒的一生，人类的一死
  脆弱的杀手
  趁火打劫
  苏醒的惰性癌症
  爱的支撑
  双重的死
第10章  恶意的癌症
  忧郁的黑胆汁与少年犯
  癌之诸多恶行
  癌症恶病质
第11章  癌症与希望
  关心则乱
  误导
  怕痛的律师
  好好过个圣诞节  
第12章  教训
  善意的谎言
  解谜的诱惑
  够长了，年轻人！
  把死亡藏起来
  临终之美
  遗弃
  天意
后记  死亡的向导

    选择属于自己的死亡
    每个人都想了解死亡的细节，却很少有人愿意去描述它。无论是预测我们自己最后的时刻，还是想更加了解所爱之人垂死时体内究竟发生了什么事（更可能是在自我意识中，对每个人都无法逃避的死亡有着难以抗拒的好奇），我们都被生命终结乐章的种种所吸引。对大部分人而言，死亡仍是一个不可述说的秘密，对它心怀敬畏。我们无可抗拒地被这件最可怕、最令人焦虑的事情所吸引；我们被一种招惹危险的原始快感所吸引。蛾与火，人与死——中间是没有多大区别的。
    似乎没有人真的能在心理上接受自己死后就是一种永久的无意识状态，既不是空虚，也非真空。与诱惑一样，我们想寻找一些方法拒绝承认死亡的力量，以及逃避它对人们思想的冷酷掌控。当它越来越近时，我们就会用一些传统的方法，如民间故事、寓言、梦，甚至笑话，有意识或潜意识地掩饰它的真相。最近数十年，我们又添加了一些新的方法：我们创造出一种现代的死亡。现代的死亡发生在医院里，在那里，死亡可以藏身，自然的腐败得以洁净，然后再用现代的葬礼来包装。我们现在不但能否认死亡的力量，甚至能否认大自然本身的力量。我们在自然面前以手掩面，却仍将手指稍微分开一点点，因为我们心中有某种欲望，使我们无法不去偷窥死亡之貌。
    我们撰写死亡的脚本，渴望它们在垂死亲人的身上演绎，而他们的表现通常也很符合我们的期望。西方社会在传统上一直相信这类脚本，过去几个世纪，人们都认为善终是对灵魂的拯救，对家人与朋友来说也是提升心灵层次的体验，并在文学与美术作品中歌颂“死亡的艺术”。一开始，死亡的艺术是宗教性与精神性的，如15世纪画家威廉·卡克斯顿(William Caxton)描述的，是“人类灵魂崩溃的艺术”。数百年来它逐渐演变，人们希望死亡是一种美丽，事实上也应该是这样。时至今日，我们仍然想将死亡隐藏与净化，但讲求死亡的艺术变得十分困难——因为死亡那一幕常发生于隐藏死亡真相的特定场所，如重症监护病房(ICU)、肿瘤研究机构，以及急诊室。善终逐渐变成一个难以企及的神话。事实上，它在过去也多半是一个神话，但从未像今日这样像神话。这个神话的主要内容，就是渴望“有尊严地死去”。
    不久前，我在诊所里见到一位43岁的律师，3年前我曾为她做过早期乳腺癌手术。虽然现在她的病情已得到控制，而且极有希望不再危害她的健康和生命，但那天她似乎特别不安。在会面的最后，她问能否多逗留一会儿，跟我谈谈。她开始描述最近在另一座城市过世的母亲，她母亲得的病和她的病是一样的。  “我妈妈死得很痛苦，”她说道，  “无论医生怎样努力，都无法使她舒服些。这与我预期的平静过世全然不同。我想象那该是一种精神性的结束，我们能谈谈她的一生，以及我们在一起的时光。但这些从未发生，而是太多痛苦，太多止痛药！”然后，她突然号啕大哭，  “努兰医生，我妈妈死得一点尊严也没有！”
    我的病人一再需要我确认，她母亲过世的方式是正常的，她也没有做错任何事，使她的母亲无法得到她预期的那种精神性的、有尊严的死亡。她所有的努力与期盼都落了空，因此这个聪明的女人显得十分沮丧。我试着向她阐明，相信死亡应该有尊严，是我们以及社会企图去应付死亡真相的办法，但真相通常是一连串毁灭性的过程，本质上就会使死者的人性崩解。在我看过的死亡过程中，有尊严的并不多。
    当我们的身体衰败时，寻求真正尊严的企图也落空了。有时——非常偶然——特别的死亡情境，可能在拥有独特人格特质的人身上发生，这种幸运的结合的确会产生有尊严的死亡；但这种幸运的汇集并不常见，而且除了极少数人之外，我们都不应预期会在任何人身上发生。
    我写这本书，就是为了揭开死亡过程的神秘面纱。我的意思不是想把它描述成一个充满疼痛、令人厌恶的可怕的崩解过程，而是想把它在生物学与临床观点上的真实面貌呈现出来，正如那些目睹与经历过的人所见的一样。只有在诚实讨论死亡的详细过程时，我们才能面对那些我们最害怕的事情。借由了解真相与准备去面对，我们才能超越对未知的死亡世界的恐惧，免于自我欺骗与幻灭。
    关于死亡与死亡过程的文献已有不少，大都是想帮助丧失亲人的人应付情绪上的伤痛，身体衰败的详细过程则大多未被强调。只有在专业期刊上，才能找到对不同疾病夺取我们活力与生命的过程的真正描述。
    我的工作及我毕生与死亡相关的经验，确认了约翰·韦伯斯特(John Webster)的观察：的确有“几万种方法使人离世”。而我的愿望是协助回应诗人雷纳·玛丽亚·里尔克(Ramer Maria Rilke)的祈祷：“啊，主啊，赐予我们每个人属于自己的死亡吧！”
    这本书是关于死亡以及通往死亡之途的书，我尝试着表达的观点是：只要环境许可，我们每个人都可以选择属于自己的死亡。
    我选择6种当今最常见的疾病类别，不只因为这些是夺走大多数人生命的疾病，还有另一个理由：这6类疾病的一些性质，可以代表当我们死亡时都会经历的共同过程。血液循环停止、组织缺氧、脑部功能丧失、器官衰败，以及生命中枢毁坏——这些都是每个死亡骑士带走生命的武器。熟悉这些，将会了解一些书中没有提及的疾病所造成的死亡过程。我选择它们，不只是因为这些是我们通往死亡的最常见途径，也是因为无论致命的疾病是多么罕见，它们都是每个人将会踩过的铺路石。
    我母亲在我11岁生日的一周后死于直肠癌，这件事影响了我的一生。所有我已形成的一切，以及许多我未形成的个性，都能直接或间接地由她的死亡来推溯。当我开始写作本书时，我哥哥刚去世一年多，他也是死于直肠癌。在我的职业生涯与个人经历中，半个世纪以来，我一直目睹死亡的逼近，而且除了生命的头10年之外，我也一直在死亡的持续出现下生活。在这本书中，我试着将自己从以上这些经历中学到的一些东西告诉大家。

    死亡的向导
    我关心微观世界甚于宏观世界；我对于一个男人如何活着的问题，比一颗星球的毁灭要有兴趣得多；一个女人如何在世上生存，也比一颗彗星如何划过天空更能引起我的关注。如果有神灵存在的话，它在我们每一个人身上都可以显现。我所沉迷的神秘是人的情境，而非宇宙。
    了解人类情境成为我终生的志向。在我已迈入第七个10年的生命中，我有我的一份伤感，也有一份我的胜利。有时我觉得我应该有比这两者更多的东西，但这样的观念可能源于我们共同的倾向。也就是觉得我们自己的存在是共同经验的缩影——一种比一般生命更广阔、感触更深的生命。
    没有任何方法可预知这是否是我生命的最后一个10年，或者还有更多的日子——健康良好并不能保证任何事。我唯一确定的，是我也有我们共有的信念：我希望无痛苦地走。有许多人希望迅速地死亡，甚至是猝死；也有人希望死于为时短暂而没有痛苦的疾病，周围围绕着他所爱的人。我是后者，而且我推测大多数人都是后者。
    很不幸地，我所希望的，并不是我所预见的。我看过太多死亡，所以无法忽略那压倒性的可能性，就是结果不如我所愿。像大部分人一样，我可能会罹患许多致命的疾病，遭受身体与情绪上的痛苦，而且我也会像大部分人一样，在最后几个月由于优柔寡断而更添痛苦——继续治疗或放弃；积极处理或是逆来顺受；争取更多时间，或是过一天是一天——当我们痛苦地面临那有能力杀害我们的疾病时，这是一面镜子的两面。我们选择在最后时日照出自己的哪一面，应当是心有定见的平静景象，但也未必如此。
    我写这本书是为了我自己，同样也为了读它的人们。借由收集一些穿越过我们视界的死亡军队，我希望忆起我所见过的事，使每个人都熟悉它们。我们并不需要去观察全部的杀手，我们没有兴趣看遍每一个死亡骑兵。但他们所使用的武器，与你在这里读到的，并没有多大的不同。
    如果我们比较熟悉它们，或许这个骑士就不会那样令人害怕，而且或许那些必须做的决定，就比较不会在一知半解、焦虑，以及不正确的期盼下进行。对我们每个人而言，可能都有一种正确的死亡方法，而我们必须努力去发扬它，同时接受它可能不在我们的掌握中这个事实。大自然施予我们的最后疾病，将决定我们离世的环境，但只要可能的话。我们应有选择离世方法的权利。里尔克写道：
    喔，主啊！赐给我们每个人属于他自己的死亡。
    死亡，引他离开人世。
    在其间，他有爱、意义，与绝望。
    这位诗人像祈祷者般讲述着，但像所有的祈祷者一样，即使上帝也不一定应答。对我们之中太多的人而言，死亡的方式无法被控制，而且也没有智慧或知识能改变它。在我们所爱的人，或是我们本身即将死亡时，值得了解即使在现代生物科学最精细、最善意的帮助之下，很多环境仍不允许人们做出选择。死得很惨的人并不是报应，而只是他们的杀手本性如此。 大部分人并非以他们选择的方式离世。在前几个世纪，人们相信“死亡的艺术”这样的概念。在那个时代，接触死亡的唯一态度，就是让它发生——一旦有死亡的征兆出现，没有别的选择，死亡是最好的途径，何不在平静中安息。但即使在那个年代，大部分人在死前仍会经历一段痛苦的时期。顺从以及祈祷者与家属的安慰，会使最后的时光好过一些。 我们的时代没有死亡的艺术，只有救人性命的艺术，以及这门艺术的诸多两难困境。在半个世纪之前，另外一个伟大的艺术——医学的艺术，仍因其有能力处理死亡的过程而感到骄傲。但现在除了极少数的设施之外，医学艺术的这个部分几乎已完全丧失了，取而代之的是拯救成功时的显赫荣光，以及极常见的、不能救时的遗弃。 死亡属于垂死者和那些爱他的人们，虽然它可能被疾病的入侵蹂躏所玷辱，但不应允许被一些无益的善意作为进一步扰乱。治疗是否继续进行，会受到主张治疗的医生的影响。通常，训练最精良的专科医生，也是最坚信生物医学有能力克服疾病挑战的忠实信徒。家人会把统计资料当成最后一线生机，但这看似客观的临床事实，常常反映出一种哲学，即把死亡视为无情的敌人。对这样的哲学信徒而言，即使是暂时性的胜利，也值得荒废垂死者曾经耕耘的土地。 我说这些，并非责难那些高科技的医生。我也曾是他们中的一员，而且我也分享过背水一战的激情，以及胜利时的高度满足。但在我的胜利中，有许多是付出了极高代价的。有时，这种胜利并不值得经受那样的痛苦，我也相信如果将我置于病人与家属的地位，我未必认为这样不顾一切的挣扎是值得尝试的。 当我罹患需要高度专精技术治疗的重症时，我将会寻找该部门的专家来诊治。但我不会期待他能了解我的价值观、我对我自己及所爱之人的期盼、我的精神层面，以及我对生命的哲学观。这不是他受训练的项目，不是他专精的部分，也不是促成他追求卓越的动力。 由于上述原因，我将不会让一个专科医生决定我该在何时撒手。我要选择我自己的方式，或至少把我的原则说清楚，万一我无法自己决定时，可由最了解我的人来决定。我疾病的状况可能无法允许我“好好地死亡”，或是我们寻找的那种有尊严的死亡；但在我的控制范围之内，我不会比我应该死的时候还晚离世，而这只是因为一个无意义的理由：一个受过严格训练的高科技医生，并不知道我是谁。 在这本书的字里行间，隐藏着对家庭医生制度复兴的祈求。我们每个人都需要一个向导，他了解我们的程度，就像他知道我们该如何探触死亡一样。同样的疾病，有许多不同的路通往死亡，有许多抉择要做，有许多站我们可选择休息、继续或是完全停止这个旅程——直到这旅程的最后几步，我们需要有所爱的人相伴，而且也需要有智慧来选择自己的路。影响我们决定的临床事实，必须来自一个熟悉我们的价值观、我们以往生活的医生，而非来自一个拥有专精生物医学技术的陌生人。在这个时刻，我们需要的是一个长期了解我们的医生朋友。讨论以何种方式改革我们的医疗体系时，只有认同上述事实，才能做出良好的决策。 而且，即使有最敏感、体恤的医生，真正的控制仍需要自己对疾病及死亡的了解。正如我看过太多人挣扎得太久，我也看过不少人太早放弃。而那时还有许多可做的，不只是保存生命，还可保存生命的乐趣。我们越了解致命疾病的相关知识，就越知道如何选择停止或继续奋斗的时间，而那些我们不愿见到的过迟或过早的死亡就会越少发生。对那些死者与爱他们的人而言，最实际的期盼乃是安静的离世之途。当一切结束时，让我们难过的应是丧失了所爱之人，而不是做了错误决定的罪恶感。 实际的期盼，也需要我们接受以下观念：一个人在地球上存在的时间必须被限制，才能让我们的种族持续生存下去。人类即使有上苍许多独特的厚爱，也只是像其他动植物一样，是生态系统的一部分，大自然不会去分辨。我们死亡，世界才能继续生存下去。我辈能享受生命的奥秘，是因为数以兆计的生物，为我们准备了生存之路，并且死去一为我们死去。我们死了，别人才能活下去。单一个体的悲剧，变成大自然事物的平衡，以及生命绵延的胜利。 上述这些，使得大自然赐予我们的每个小时都益显珍贵；生命必须是有用而且知回馈的。如果借由我们的工作与娱乐、胜利与失败，对于我们每个人，不只是人类，而且对整个大自然的生存进化过程都有贡献，那么我们在大自然所分配给的时间内建立的尊严，就会借由接受死亡的利他主义而长存。 那么，平静的死亡景象与平静的过世，又有多重要呢?对我们大部分的人而言，这是希望的象征，是必须奋斗的理想；但这或许可能接近，也还是无法达到，除了极少数的幸运儿之外。 其余的人则必须满足于即将被赐予的死亡。经由对于常见疾病致命过程的了解，借由符合实际期盼的智慧，借由重新认识医生的限制而不向他们要求他们无法给予的，死亡应该能在致命疾病的允许之下，得到最大限度的控制。 虽然死前的几小时通常是很平静的，而且多半先前有一段人事不知的时光，但这种平静通常需要付出可怕的代价——我们抵达死亡的过程。有人设法在过程中找到高贵的时刻，在此时他们能胜过那加诸其身的侮辱。但这样的间歇，并未减少他们短暂胜利之间的痛苦。生命本来就散布着痛苦时刻，有些人的生命里还是痛苦居多；但在人生过程中，痛苦的阶段会被平安的时刻与喜乐的时光所抚平。然而，在死亡的过程中却只有痛苦。短暂的休息与减弱总会过去，随之而来的是复发的折磨。平静与喜乐在解脱时才会来临。以这样的观点来看，死亡之际常有平静，偶尔也有尊严，但死亡的过程却鲜有这些。 因此，如果传统的“有尊严的死亡”概念必须被修正，甚至抛弃的话，那么我们对于我们冀求的离世的最后回忆之中，哪些希望该被留下？我们在死亡中企求的尊严，必须在我们的生活中去求。死亡的艺术，就是生的艺术。活着时的诚实与仁慈，是我们如何死亡的真正方法。并非在生命的最后几周或几天，我们传达的信息就是以后将被回忆的，后人回忆的将是我们过去所活的几十年。活得有尊严的人，死得也有尊严。19世纪美国诗人威廉·卡伦·布莱思特，在给他的诗作《死亡随想》(Thanatopsis)加上最后一段时，只有27岁，但他已了解死亡，就像许多诗人一样： 所以活着的人，当你被招募加入熙攘接踵的旅队， 移往神秘的国度， 在死亡安静的大厅中， 人人领取自己的房间； 勿像夜间采石场的奴隶一样不愿前行， 而应以不变的信念，坚毅而宽心地迈向坟墓。 放下卧榻的帷帘， 躺下来，做个好梦。