导语

  

内容提要

  

    本书系统探讨了治疗师如何治疗各类严重心理紊乱且治疗依从性极低的患者。这类患者虽然常常表现出强烈的行动化倾向并易脱落，但其心理结构恰恰最需要深层次的重塑。由于根深蒂固的病理性冲突与破坏性幻想持续侵蚀自体 - 客体联结，多数案例甚至在建立基础治疗联盟阶段就面临严峻挑战。然而，基于现代克莱因学派发展出的临床技术，即使在最混乱的治疗情境中，仍能成功构建“分析性联结”——这种独特的治疗联结不仅为深度心理工作创造了可能，更催生出具有转化意义的临床体验。正是通过这种微观层面的互动，治愈的曙光得以显现，新的客体关系模式与适应性人际策略由此萌芽。
    罗伯特·瓦斯卡开创性地提出了一种动态化的治疗范式——“分析性联结”。该理论突破了经典精神分析的适用边界，使那些传统认为无法应用精神分析的严重病理群体（包括私人诊所常见的高风险个案）获得治愈可能。更具革命性的是，这套技术体系成功应用于三大“治疗盲区”：精神病性结构患者、深陷婚姻危机的伴侣，以及长期受困于边缘型与自恋型人格障碍的个体。

第一部分 幻想和移情的两种模式
  第一章 柔静与喧闹：复杂移情状态的两种类型
    案例一
    案例二
    案例报告
    讨论
  第二章 寻找意义：与喧闹/激烈型心智状态患者的即时移情工作
    案例
第二部分 献给“他者”的礼物：慷慨、原初愧疚与自我防御
  第三章 施与受的病理性视角：偏执/抑郁谱系中的冲突
    案例
    案例素材
    讨论
  第四章 抑郁性焦虑的诸般形态：困境中的脆弱患者
    抑郁问题以及分离创伤
    案例素材
    讨论
  第五章 乐园之忧：抑郁领域中的分离与个体化创伤
    案例资料
    案例素材
第三部分 艰难境遇下的分析性联结之路
  第六章 竭尽所能：与非依恋患者建立分析性联结
    案例
    案例素材
  第七章 力比多型和破坏型自恋者的客体关系困境
    案例资料
    讨论
    案例资料
    结论
致谢
索引

前言

  

    梅兰妮·克莱因其在儿童与成人心理领域的开创性研究，不仅拓展了弗洛伊德的临床实践框架，更构建了影响全球精神分析的理论体系。她提出的核心概念——完全移情、投射性认同、反移情机制、精神避难所、容器/涵容功能、活现、偏执-分裂心位与抑郁心位、无意识幻想，以及基于焦虑与防御的诠释技术——已成为现代精神分析的基石。值得注意的是，克莱因的治疗范式已深度渗透到临床文献中，其客体关系理论和技术被众多实践流派吸收并发展，以至于这些原本具有革命性的发现，如今已成为学界普遍运用的基础工具。这种“无处不在的克莱因遗产”，恰恰印证了她对精神分析不可磨灭的贡献。
    为了将克莱因的理论拓展到当下的临床环境，我拓宽了（Waska 2005，2006，2007）克莱因技术在临床实践中的应用范围，使其适用于所有患者和所有治疗场景。我将这种技术称为“分析性联结”。分析性联结的核心是治疗师/分析师引导患者探索其无意识幻想、移情模式、防御机制和内在世界的体验。无论治疗频率如何、是否使用沙发、治疗时长或终止方式如何，精神分析的目标总是相同的：对无意识幻想的理解，内心冲突的解决，以及内在和外在的自体/客体关系的整合。精神分析学家将诠释当成一个主要工具，而移情、反移情和投射性认同是诠释的三个路标。从克莱因的角度来看，大多数患者将投射性认同当成防御、沟通、依恋、学习、爱和攻击的心理基石。因此，投射性认同不断地塑造着移情和反移情。
    通过诠释人际关系上的、相互作用的、内在心理的移情和幻想，无论是对神经质、边缘型、自恋症患者还是精神病患者，无论是以个体治疗、夫妻治疗，还是家庭治疗模式，也不管以什么样的频率或持续多长时间，都可以使用克莱因治疗方法。
    克莱因的分析性联结方法致力于阐明患者的无意识客体关系世界，逐渐为患者提供一种理解、表达、翻译和掌握他们以前无法忍受的想法和感觉的方式。我们和他们最深入的经验进行分析性联结，以便他们能够与他们的全部潜力进行个人的且持久的联结。
    成功的分析性联结不仅带来精神上的变化，还会伴随着相应的失落感和哀悼感。每一刻的分析性联结既是希望和转变的体验，也是恐惧和绝望的体现，因为患者在面对改变以及与自体和客体建立新的联结时会经历这样的过程。成功的分析工作总是会形成一个循环：可怕的冒险尝试、匆忙的撤退、报复性的攻击、焦虑的迂回，以及试图将治疗转变为非分析性的、减轻痛苦的其他形式。分析师将这些对成长之旅不稳定的反应诠释为一种引导治疗回归更具分析性质的方式，即一种能更深入地与自我和他人进行有意义交流的方式。我们给患者的支持包括一个内在的承诺，即我们帮助他们在这种痛苦的联结中生存下来，并与他们一起进入未知的领域。
    从克莱因的角度来看，现代精神分析师常用的技术有几个要素：完全移情的概念（Klein，1952；Joseph，1985），投射性认同现象，理解反移情的临床重要性以及人际压力下各种心理投射所产生的行为结果。这些是在临床实践中使用的主要工具，以帮助患者更接近他们的核心幻觉，并解决他们的基本焦虑。
    然而，患者的典型移情特征是短暂的、令人困惑的、难以临床总结的，尤其是在私人诊所中经常看到的是更不安的、不克制的个体。事实上，通常很难找到这些患者的移情、核心幻觉或焦虑。
    第一章探讨了缺乏分析依据的情形是如何发生在喧闹、强烈、尖锐的移情状态中的，或者是安静、柔和、模糊的移情状态中的。当我们开始了解患者的动力和构成这些模糊移情的各种投射时，我们经常会因为它似乎完全改变了或完全消失了而措手不及。有时，反移情是痛苦的，因为我们感到飘飘忽忽了很长一段时间，没有任何真实的感觉，不知道在移情中发生了什么，因此没法立即诠释它。在本章中介绍了两个案例：一个案例展示了一种激烈而复杂的移情状态的临床表现，而另一个案例展现了在一种柔和且未成型的移情状态下的反应。本章讨论了如何在这些状态中找到意义的方法，以及如何容忍长时间的不确定性。
    第二章继续研究在精神分析实践中遇到的案例，其中移情要么是喧闹的、激烈的、明显的，要么是安静的、柔和的、难以定位的。在这两种情况下，激烈或柔和的移情状态都可能是复杂的、令人困惑的，并且难以持续清晰地去诠释。其原因似乎是基于投射性认同的各种防御机制，这些机制创造了多个快速改变和快速切换的心理冲突区域。
    更多的案例素材是用来展现通过当时、当地的诠释来监控当下的移情和反移情的重要性，这种诠释未必准确地总结了全部的移情，然而却捕捉到了患者在当前的、特定的临床时刻的幻想世界中的焦虑感。
    第三章会让读者注意到那些被困在关于施和受的冲突和后果的幻想中的患者。这些案例最初看起来要么是抑郁的，要么是有被迫害妄想的，处于边缘/自恋的功能领域。然而，第三章的案例素材将说明在移情过程中，偏执（Klein，1946）和抑郁（Klein，1935，1940）的混合心理困境是如何出现的，其核心扭曲在于对“施”和“受”的畸形认知。对于这些患者来说，其客体是迫切需要治疗和关注的，但也会是一种攻击和剥夺。客体可以是急需的养育和爱的源泉，也可以是背叛和攻击的突然来源。因此，当与移情、反移情和投射性认同机制的持续影响密切合作时，分析师将发现这些低功能和高功能心理状态的复杂情况，并发现患者正在与一个非常混乱和不平衡的内在风暴作斗争。欲望、需求、控制、丧失和恐惧是这些类型治疗中持续出现的幽灵的一部分。仔细地保持分析性联系，可以让患者逐渐克服其强烈的焦虑、悲伤、嫉妒和对控制的需要。这种工作有望带来一种更平衡的施和受的体验。
    第四章继续探索了在给予、取悦和控制客体这一领域中，病理性现象的复杂多样性。通过案例素材，本章探讨了那些情感局限在一个非常原始的自体和客体抑郁冲突体验中的患者。取悦客体的欲望是想要从渴望的好客体中获得认可和爱，但取悦的需要也有助于安抚潜在的愤怒客体，避免任何可能引发遗弃、拒绝或迫害的冲突。
    这些处于前抑郁阶段、不成熟的抑郁或过早抑郁状态的患者，也会表现出愤怒的需求、拒绝和冷漠的自我专注，以此来认同坏客体，或者他们会表现出过度夸大的忠诚和慷慨，以此来认同所期望的、理想化的好客体。
    分裂和投射性认同通常是导致慢性的、病理性的人际关系循环的载体，也是建立和维持自体和客体僵化且具有破坏型性形象的方式。在整个移情、反移情、投射的过程中，细致的、当时当地的诠释工作是必要的，这样才能建立和维持足够的分析性联结，来处理这些复杂和棘手的临床情况。
    第五章详细介绍了与那些临床上棘手、情绪多变且心理组织原始的患者进行分析工作的技术复杂性。这些都是边缘性患者和自恋者，他们内心深处在爱与恨、生与死、需要和距离、撤退和攻击的立场之间有着很大的冲突。分析性联结始终是目标，但在此过程中遭遇失败也是意料之中的事。然而，如果临床治疗坚持不懈，这些失败或崩溃的时刻并不总是一成不变或永久存在的。事实上，当双方都愿意坚持下去，打破心理风暴，这些人也可以取得显著而重要的进步、成长和改变。
    作者在第五章中使用两份详尽的案例报告，探讨了一些患者在分离、个体化和自主性方面所面临的困难。对于这些患者来说，在脆弱和不成熟的抑郁功能状态下，差异和独立思考或自我认同被认为是禁忌，对自体和客体都是危险的。因此，在这些临床情况下，移情和反移情在相互关系、需求和自我表达方面产生了巨大的冲突。
    与这些类型的幻想作斗争的患者过度依赖投射性认同，这很容易导致患者和分析师不同程度的行动付出。在这两种情况下，分析师被投射性认同动力触发产生的活现，会让患者产生激烈的反应，因为患者有不稳定且原始的抑郁幻想，无法容忍客体不够理想、不可控、不可预测，且不是自体的一个镜像。
    在第六章中，作者使用了两个案例来继续研究现代精神分析师在工作实践中的现实困境。临床实践不是理想化的，从患者接受治疗到完全解决各种问题，实际上并不那么干净利落。遇到一个相当不安的患者，一周只进行一次治疗，表现出不少问题，在开始治疗后不久就终止，这种情况是很正常的。文献中研究的大多数案例都是那些更符合传统或更理想化的精神分析图景的案例，这就造成了对精神分析师如何真正为那些有需要的人服务的错误描述。我们有许多成功的案例，还有许多失败的案例。而且，那些按照理想化的、不现实的标准看来是失败的案例，可能咨询师真的在危机时刻提供了成功的涵容或安全网，即使不是一个全面的心理转变。这一章建议的这种短暂的遏制或短暂的分析性联结在本质上仍然是精神分析性质的。只有通过探索我们实践的所有方面以及与谁进行实践，我们才能理解理论的价值，以及我们是需要巩固它们、改变它们，还是自信地依赖它们。
    第六章的两个案例报告展示了精神分析方法在困难和不安的患者身上的应用，他们无法忍受对情感冲突进行长时间的探索而急于逃避。这两名患者都与强烈的偏执式和抑郁式幻想作斗争，这使得工作过程非常激烈，最终无法完成。尽管这些类型的患者通常在接受几次治疗或经过数月艰难的治疗后就终止治疗，克莱因学派的分析性联结却仍被视为一个有用的方法，有时可以提供有价值的帮助来缓解无法忍受的精神痛苦，即使是暂时的。
    第七章通过研究与自恋者一起工作的临床斗争，继续关注难以接触的患者。本章讨论了克莱因理解自恋的方法，并着重介绍了赫伯特·罗森菲尔德的贡献。随后，详细介绍了力比多型自恋者的案例，接着是一个破坏型自恋者的案例。
    文中强调了病态的分裂和投射性认同的使用，以及常见的出现在差异性、依赖性、控制欲的冲突中的自恋幻想。最后，诠释和质面的结合被认为是一种对力比多型自恋者来说有用的技术，他们通常处于一个既包含抑郁式幻想又包含偏执式幻想的封闭系统中。